Fiche d’inscription valable du 1 Septembre 2025 au 31 Août 2026: Activités encadrées et animées par Romain DIERICKX-VISSCHERS: Educateur sportif diplomé, titulaire de la carte professionnelle et assuré à la MMA « assurance professionnelle » depuis 2014.

Nom et Prénom: Date et lieu de naissance:

Téléphone et email: Adresse:

Personne à contacter en cas d’urgence ( Nom, prénom, téléphone):

Joindre obligatoirement: -Un certificat médical de non contre indication à la pratique sportive, de sport de combat et/ou d’auto/défense datant de moins de 3 mois et d’ une autorisation parentale pour les mineurs qui précise si il ou elle rentre seul.

Tarif à la séance individuelle: 75 euros maximum: Durée de la séance: 1H15 maximum

Small group training: Durée de la séance: 1H45 maximum

– A partir de 2 personnes: 45 euros par personne maximum

– A partir de 3 personnes: 35 euros par personne maximum

– A partir de 6 personnes et plus: 20 euros par personne maximum

IMPORTANT: Le paiement se fait à l’issue de la séance sauf cas exceptionnel. En cas d’annulation moins de 24 heures avant, la séance totale sera due. Numéro pour prévenir de son absence: 06 86 50 90 88. La séance d’essai est à moitié prix. Lieu de pratique des séances:

– Parc de Saint-Cloud également pendant les vacances scolaires si disponible ( cours en groupe pour la préparation physique, les sports de combats et d’auto-défense).

– Complexe sportif de Porchefontaine à Versailles/ Parc de Puteaux/ Pré Saint-Jean à Saint-Cloud/Parc de Saint-Cloud/ Haras de Jardy/ Parcours sportif de Meudon ou Bois de Boulogne

– Dans votre salle de sport ou vous êtes abonné.

– A votre domicile

Merci de bien vouloir entourer la séance que vous choisissez si « autre endroit » merci de le préciser:

Fait à          Date et signature: